第三单元 高血压
一、A1
1、男，32岁。发现血压增高3年。近1年血压持续为170～200/130～140mmHg，近l周头痛、视力模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为
A.急性视盘病变
B.脑出血
C.恶性高血压
D.脑梗死
E.高血压脑病
【正确答案】：C
【答案解析】：高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类(注：按起病分，高血压=缓进型+急进型)。急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变(Ⅲ级眼底)。如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压(注：出现了一个概念，眼底表现是关键)。急进型高血压(早期)和恶性高血压(晚期)是同一个发病过程的不同阶段。(注：两者的关系是早期和晚期的关系)
高血压危象是指短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚致危及生命的临床现象。分为高血压急症和高血压亚急症。
高血压急症是指血压显著升高并伴有靶器官损害。如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下隙出血、急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。(注：注意这几个词的从属关系)
高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，急进型恶性高血压，通常不需住院，但需口服药物治疗。
高血压脑病是短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有中枢神经系统症状。治疗首选硝普钠。近年来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠，因硝酸甘油作用十分迅速，血流动力学监测简便，副作用少。(注：进一步的描述了一下高血压脑病，首选治疗药物是硝普钠)
【该题针对“高血压并发症”知识点进行考核】
2、男，32岁，发现血压增高3年。近1年血压持续为170～200/130～140mmHg，近1周头痛、视力模糊。眼底检查发现视乳头水肿，最可能的诊断为
A.急性视乳头病变
B.脑出血
C.恶性高血压
D.脑梗塞
E.高血压脑病
【正确答案】：C
【答案解析】：该青年男性病人高血压病史3年，一直较高，近1年为170—200/130—140mmHg，近1周头痛、视物模糊和视盘水肿，支持恶性高血压的诊断。若为高血压脑病，会有意识障碍，精神错乱，甚至昏迷。因此答案是C。
【该题针对“第四章 原发性高血压单元测试”知识点进行考核】
3、男性，45岁。经常头痛，头晕近10年，2天来头痛加重，伴有恶心呕吐送往急诊。检查神志模糊，血压230/120mmHg，尿蛋白(++)，尿糖(+)。最可能的诊断是
A.糖尿病酮症酸中毒
B.恶性高血压
C.高血压危象
D.肾性高血压
E.高血压脑病
【正确答案】：E
【答案解析】：高血压脑病诊断：
根据患者原发性或继发性高血压病史，可有过劳，精神紧张、激动等诱因，血压突然急骤升高，尤其舒张压升高(>120mmHg)，出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍，偏瘫、失语和癫痫发作等一过性神经系统局灶体征，眼底可见高血压性视网膜病变，CT或MRl显示特征性顶枕叶水肿，迅速降压后症状体征迅速消失，不遗留后遗症，一般不难诊断。但准确的诊断必须谨慎除外其他原因引起的血压升高及神经学缺陷。
【该题针对“高血压并发症”知识点进行考核】
4、某高血压患者，测其血压为220/120mmHg。急起呼吸困难。不能平卧，双肺满布湿性啰音，宜选用哪种血管扩张剂治疗
A.苄胺唑啉
B.卡托普利
C.硝普钠
D.硝酸甘油
E.硝苯地平
【正确答案】：C
【答案解析】：血管扩张剂对任何原因引起的急性肺水肿(二尖瓣狭窄伴肺动脉高压除外)均有良好疗效。首选药为硝普钠。
5、高血压患者，突然胸闷，气短。咳嗽，不能平卧。查体：血压180/100mmHg，心尖区舒张期奔马律。心率120次/分，两肺底湿性啰音，下列哪组治疗最为适宜
A.地高辛，双氢克尿噻，美托洛尔
B.速尿，硝酸甘油
C.西地兰，速尿，硝普钠
D.甘露醇、降压灵、安定
E.酚妥拉明，氨茶碱
【正确答案】：C
【答案解析】：患者目前突然出现了心尖区舒张期奔马律。心率120次/分，两肺底湿性啰音。考虑出现了左心衰。
利尿剂的应用:间断使用,以双氢克尿噻首选,速尿多用于重度心衰;双克,速尿副作用是低钾,低氯性碱中毒,并可致血糖升高,双克还可引起尿酸增高,故糖尿病,痛风患者忌用;安体舒通,氨苯喋啶可使血钾增高,故肾功能不全时慎用。
增强心肌收缩力：主要应用洋地黄
常用洋地黄制剂:地高辛0.25mg/天,适用于中度心衰或维持治疗;西地兰0.2~0.4mg/次,根据病情可重复使用,24h总量1.0~1.6mg.静注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次,静注,适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。
硝普钠扩张小动脉：减少回心血量，从而减轻心脏前负荷和减轻静脉淤血
6、男性，55岁。有轻度高血压。伴有心动过速，轻度充血性心衰症状有气喘和痛风史。治疗药物首选为
A.a受体阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.中枢抗交感神经药
E.血管收缩剂
【正确答案】：C
【答案解析】：β受体阻滞剂适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。但是，此题中患者轻度充血性心衰症状，考虑存在心功能不全(心衰的情况)且患者存在气喘。β受体阻滞剂在严重心衰、支气管哮喘、病态窦房结综合症时是禁用的。
血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂 这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。
所以，此题考虑选ACEI.
7、男性，68岁。查体心底部有舒张期哈气样杂音，以胸骨右缘第2肋间最响，第二心音亢进，血压170/90mmHg，胸片提示主动脉增宽扭曲.心影靴形，最可能的诊断是
A.风湿性主动脉瓣关闭不全
B.先天性心脏病，二叶式主动脉瓣
C.主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全
D.肺动脉高压，相对肺动脉瓣关闭不全
E.高血压性心脏病
【正确答案】：C
【答案解析】：主动脉瓣关闭不全
1、心脏听诊：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。
2、X线检查：左心室明显增大，升主动脉和主动脉结扩张，呈“主动脉型心脏”。
主动脉粥样硬化：
1、患者常有血胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白减低，脂蛋白电泳图形异常，多数患者表现为第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血症。 2、X线检查可见主动脉伸长、扩张和扭曲，有时可见钙质沉着。
3、动脉造影可显示四肢动脉、肾动脉与冠状动脉由于粥样硬化所造成的管腔狭窄、病变部位及范围。
4、多普勒超声波检查有助于判断四肢动脉、肾动脉血流通畅情况。
8、女性，76岁。因反复晕厥伴抽搐半天入院，既往有高血压病史20年。体检血压200/50mmHg，心率慢，律齐，心尖部第一心音强弱不等，心底部有Ⅱ级喷射样收缩期杂音。此患者反复晕厥、抽搐的原因可能是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.主动脉瓣狭窄
D.完全性房室传导阻滞心室率过缓，致阿斯发作
E.肥厚梗阻性心肌病
【正确答案】：D
【答案解析】：心率慢，律齐(提示有三度传导阻滞)，心尖部第一心音强弱不等(左室收缩强弱不等)
三度传导阻滞是可以引起阿斯发作致反复晕厥、抽搐。
【该题针对“第四章 原发性高血压单元测试”知识点进行考核】
9、男性，40岁。陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选
A.a受体阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.利尿剂
D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
E.神经节阻断剂
【正确答案】：B
【答案解析】：β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。 β受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。
10、除哪项外，以下均是血管紧张素Ⅱ的功能
A.直接使小动脉收缩
B.使交感神经发放冲动增加
C.刺激肾上腺皮质网状带，使醛固酮分泌增多
D.使静脉收缩，回心血流量增多
E.增加渴觉，导致饮水行为
【正确答案】：C
【答案解析】：血管紧张素Ⅱ可刺激肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮。不是网状带。
血管紧张素Ⅱ作用： 作用于血管平滑肌，全身微动脉收缩，血压升高，作用于脑内的室周器，交感缩血管紧张性加强，增加渴觉，导致饮水;使血管升压素和促肾上腺皮质激素释放增加 抑制压力感受性反射等等。
11、高血压病人发生胰岛素抵抗时.以下何指标判断胰岛素敏感性
A.空腹血糖水平
B.空腹胰岛素水平
C.葡萄糖耐量试验
D.餐后血糖水平
E.外周血液的糖化血红蛋白
【正确答案】：B
【答案解析】：血浆胰岛素浓度测定主要用于糖尿病的分型诊断，也可协助诊断胰岛素瘤。
2型糖尿病在糖负荷后，胰岛素释放缓慢，胰岛素分泌曲线呈现不同程度的升高，但是与血糖增高不成比例，表明患者的外周组织对胰岛素不敏感并存在相对性胰岛素缺乏，葡萄糖利用障碍。
葡萄糖耐量试验用于诊断糖尿病，但不是诊断所必须的。
胰岛素抵抗时，采用正常血糖胰岛素钳夹法测定葡萄糖代谢率(M)及胰岛素敏感指数(M与胰岛素之比，M/I)，是IR诊断的金标准，方法准确，担指标复杂，适用于小样本研究。
12、合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选?
A.钙通道阻滞剂?
B.血管紧张素转换酶抑制剂?
C.利尿剂?
D.β受体阻滞剂?
E.α受体阻滞剂
【正确答案】：B
【答案解析】：血管紧张素转换酶抑制剂降低出球动脉压大于降低入球动脉压力，可使肾小球滤过压降低，减少肾脏灌注，引起氮质储留、肾缺血、坏死或肾衰。
【该题针对“高血压单元测试”知识点进行考核】
13、某钙拮抗剂可抑制房室结传导，大剂量可致窦房结、房室结电活动消失，还可舒张冠状血管及外周血管，并可降低血压，在下列最可能的药物是
A.地尔硫卓
B.维拉帕米
C.硝苯地平
D.氟桂嗪
E.尼卡地平
【正确答案】：B
【答案解析】：维拉帕米在离体实验能降低窦房结起搏细胞自律性，减慢窦性频率，但在整体实验中，此作用被反射性的交感神经兴奋所部分抵消，人体用药后窦性频率减慢约10%，对房室结的传导性也能抑制，主要对房室结的上部、中部有作用，对下部作用较差。过大剂量可使窦房结、房室结电活动消失。口服120mg使心电图P-R间期延长。以上作用使维拉帕米成为治疗阵发性室上性心动过速的首选药物。
地尔硫对心的电生理作用和维拉帕米相似。能明显抑制窦房结自律性而减慢心率。也减慢房室结传导性，适于治疗阵发性室上性心动过速。它对血管的作用接近硝苯地平，能增加冠脉流量。对心肌还有非竞争性拮抗β-受体的作用，可防治心绞痛。雷诺病及偏头痛等。
硝苯地平的作用与维拉帕米不同，它对窦房结房室结及心收缩性的抑制作用较弱，对血管的舒张作用明显。给药量略大反能加速房室传导，是交感神经活性反射性增高之故。与此同理，在整体中它对心肌也不降低收缩性，因此可与β-受体阻断药合用。
14、属于β受体阻滞剂的降压药是
A.卡托普利
B.硝苯地平
C.维拉帕米
D.阿替洛尔
E.哌唑嗪
【正确答案】：D
【答案解析】：属于α受体阻滞剂的降压药是哌唑嗪，而卡托普利属于血管紧张素转换酶抑制剂，硝苯地平和维拉帕米属于钙通道阻滞剂，阿替洛尔属于β受体阻滞剂
【该题针对“第四章 原发性高血压单元测试”知识点进行考核】
15、对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的
A.除危重病例外，降压药物从小剂量开始
B.绝大多数病人需要长期用药
C.血压降至正常时，即可停药
D.首选第一线降压药物
E.根据个体化原则选用降压药物
【正确答案】：C
【答案解析】： 高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或极高危患者。当血压平稳控制1-2年后，可以根据需要逐渐减少剂量或药物品种，不宜随意停止治疗或更改治疗方案。
【该题针对“高血压单元测试”知识点进行考核】
16、对高血压合并糖尿病患者，血压控制在：
A.130/80mmhg
B.130/85mmhg
C.135/85mmhg
D.140/90mmhg
E.150/90mmhg
【正确答案】：A
【答案解析】：血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为<140/90mmHg;对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应<130/80mmHg;对老年收缩期高血压患者，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg.
17、恶性高血压与急进型高血压的区别要点是
A.眼底有无视乳头水肿
B.舒张压的高低程度
C.有无肾功能不全
D.有无心功能不全
E.有无脑功能障碍
【正确答案】：A
【答案解析】：急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变(Ⅲ级眼底)。如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压。急进型高血压(早期)和恶性高血压(晚期)是同一个发病过程的不同阶段。
【该题针对“高血压并发症”知识点进行考核】
18、关于原发性高血压的治疗，下列哪项是错误的
A.年轻人高血压，将血压控制在17.3/ 10.7kPa(130/80mmHg)以内
B.老年人纯收缩期高血压，将血压控制在20.0kPa(160mmHg)左右
C.老年人高血压，可将血压降至18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下
D.对于血压控制不理想者，可采用2种类别降压药物联合应用
E.根据高血压病人的血压情况，调整降压药物的剂量
【正确答案】：B
【答案解析】：目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值在<130/80mmHg，老年期收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg。
19、诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压大于、等于
A. 140/90mmHg
B. 130/80mnllHg
C. 130/85mmHg
D. 139/89mmHg
E. 120/80mmHg
【正确答案】：A
【答案解析】：诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压大于等于140/90mmHg。
【该题针对“高血压的诊断”知识点进行考核】 二、A3/A4
1、男性。65岁。高血压病史10余年.既往有气喘病史.昨日突然出现神志不清。左侧肢体瘫痪，测血压200/120mmHg、血糖11.2mmol/L、血胆固醇7.8mmol/L
【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、目前病人的主要诊断是
A.高血压脑病
B.高血压病一级
C.高血压病二级
D.高血压病三级
E.高血压危象
【正确答案】：D
【答案解析】：
<2>、此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜
A.150/100mmHg
B.180/105mmHg
C.130/90mmHg
D.120/85mmHg
E.170/105mmHg
【正确答案】：A
【答案解析】：高血压脑病：首选硝普钠，亦可用二氮嗪、拉贝洛尔。近来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠用于各种危象，该药作用也十分迅速，且血流动力学监测简便，副作用少。亦可应用利血平肌注。降压不宜过快一小时内平均动脉压降低20%～25%，或舒张压降至100mmHg为宜。
<3>、为何要将血压降至上述水平
A.防止患者出现血压降低过速的头晕等临床症状
B.病人平时服用降压药物亦应控制在此水平
C.防止重要脏器灌注不足，出现功能障碍
D.防止出现冠状动脉痉挛
E.以上都不是
【正确答案】：C
【答案解析】：因为长期高血压会导致患者的血管发生了退行性变化，使血管的调节能力下降，肾功能、肝功能较差，使药物代谢缓慢，更易发生积蓄作用。药物稍一过量或使用不当,即很易引起重要脏器血流量下降,出现缺血症状。患者表现为头痛、头晕、视力模糊、肢体麻木无力，还有的发生尿少、胸闷、胸痛，甚至出现意识障碍、短暂性脑缺血，更有甚者，可发生脑血栓形成。这些症状的发生都是和血压下降过快、下降幅度过大有关。血压下降，使本来长期在血压水平较高的情况下建立起来的脏器供血平衡遭到破坏，引起生命重要脏器脑、心肾等灌注不良，血流减少，供血不足，发生缺血症状，或使原有脏器缺血症状加重。
<4>、若此病人，平素口服降压药，不应选择下列哪种药物
A.硝苯地平
B.索它洛尔
C.卡托普利
D.哌唑嗪
E.甲基多巴【正确答案】：B
【答案解析】：高血压病史10余年.既往有气喘病史，不用索它洛尔，这个药对呼吸系统有抑制作用。
